鉴别诊断：糖尿病 蛋白尿或肾功能异常=糖尿病肾病？

糖尿病是引起终末期肾脏病（ESRD）的首要基础疾病，而糖尿病肾病则一直是临床讨论的热点话题。但目前糖尿病肾病的发病机制尚不清楚，所以在诊断和治疗中存在许多争议。由于目前还缺乏统一的糖尿病肾病诊断标准，因此临床上经常造成误诊。肾活检研究发现，有很大一部分被诊断为糖尿病肾病的患者，经证实并非糖尿病肾病。在进行鉴别诊断之前，我们先回顾下糖尿病肾脏病变的几个常用概念：糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）、糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease, DKD）和慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）。糖尿病肾病（DN）：长期高血糖可累及肾脏所有结构，可有不同病理改变和临床表现，主要包括肾小球硬化、肾小动脉硬化、肾乳头坏死等；而 DN 一般指肾小球硬化症，临床一般以微量白蛋白尿作为早期诊断依据。糖尿病肾脏病（DKD）：最早于 2007 年由美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》提出，是一个临床诊断。出现以下任何一条应考虑 DKD：①大量蛋白尿；②出现微量白蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变或 1 型糖尿病病程超过 10 年。慢性肾脏病（CKD）：2002 年 K/QODI 的《慢性肾脏病临床实践指南》中正式确立了 CKD 得概念、分期及评估方法。其分期根据 GFR 水平不同分为 1-5 期，定义明确，分期清楚，在此不做赘述。从三个概念的概念和定义来看，DN 侧重病理变化，强调肾小球硬化及其伴发的系列表现; DKD 是临床诊断，更关注蛋白尿；CKD 则为广泛意义上的肾脏损害。由于三者的定义不同，患病率差别也较大。研究显示，年龄 ≥ 20 岁的美国 2 型糖尿病患者中合并 CKD 的比例为 40%；而在中国，年龄 ≥ 30 岁的 2 型糖尿病患者中合并 CKD 的比例可达 64%。国内 2 型糖尿病患者 DKD 患病率约为 28.3%。DN 患病率仅为 16.7%，而非糖尿病肾病为 36.7%，远高于 DN。此外，研究发现诊断为 DN 的患者经肾脏活检后确诊为非糖尿病肾病的比例为 9%-85%，平均为 34.8%。因此，面对糖尿病伴 CKD 患者，除 DN 外，还应考虑到非糖尿病肾病的可能。那么，如何全面评估糖尿病患者肾脏病变？微量白蛋白尿的临床意义有哪些局限性？「糖尿病 蛋白尿」或「糖尿病 肾功能异常」就等于糖尿病肾病吗？